DEFINICIÓN
El término anorexia (del griego *ἄνὄρεξις: no deseo de comida) hace referencia a la disminución o pérdida de la sensación de hambre. A menudo se utiliza indistintamente el término anorexia con el de anorexia nerviosa, a pesar de que hay que hacer una distinción, dado que hay causas diferentes por una disminución o pérdida del hambre, algunas de las cuales pueden ser pasajeras y no tener gran significado patológico, y otros pueden provenir de una patología grave e incluso conducir a la muerte.
Por ejemplo, la anorexia secundaria a una infección puede ser parte del mecanismo de respuesta normal de una fase aguda a la enfermedad y de un intento de recuperación del organismo.
El estado de anorexia secundario a un luto o proceso postraumático o depresivo quedaría situado a plena normalidad dentro del contexto de estos estados.
Se cree que estos mecanismos restan intervenidos por los mismos factores que normalmente controlan el hambre, como los neurotransmisores (serotonina, dopamina, histamina), la hormona liberadora de corticotropina, el neuropéptido Y, y la hormona *α-estimulante de los melanocitos.
Es muy importante entonces hacer una clara distinción entre:
Estados transitorios de anorexia secundarios a patologías orgánicas o psíquicas, de la enfermedad o entidad patológica descrita a los manuales DSM, CIE-10… como “ANOREXIA NERVIOSA”
La anorexia nerviosa (AN), es una enfermedad mental.
El TCA (trastorno del comportamiento alimentario) que es como mayoritariamente se expresa la patología, es el síntoma más aparatoso y visible. A la vez este síntoma es en sí patológico (refuerza la enfermedad) yendo de menor a mayor gravedad, pudiendo conducir a la muerte.
Se sabe también que el síntoma o TCA constituye a la vez el conjunto de defensas que hace el/la paciente anoréxico/a como respuesta al drama interno psíquico que sufre.
Podemos distinguir entre:
TCA restrictivo:
• Reducción de la ingesta calórica a unos mínimos de hasta el 10-20% de las calorías requeridas.
• Selección de alimentos evitando fuente de carbohidratos y grasas.
• Ayunos prolongados.
• Toma de productos “quemas grasas”.
• Toma de irritantes en ayunas como por ejemplo limón o vinagre sin diluir, para conseguir una gastritis y evitar así tramitar el alimento eficaz nutriente, promoviendo malas absorciones.
• Organizar la alimentación y cocinar para quienes los rodean y presenciar como comen aquello que ellas/ellos no pueden comer o tienen pánico a hacerlo.
• Pudiendo llegar a la inanición y a la autofagia.
TCA evacuativo:
• Vómitos sistemáticos provocados.
• Purgas y laxantes.
• Exceso de fibra alimentaria.
• Exposición voluntaria a temperaturas muy bajas.
• Actividad física excesiva.
• Ingesta sistemática de alimentos fríos.
• Ingente volumen de líquido -agua.
Todo ello va siempre encaminado a una pérdida de peso que a veces puede llegar a una caquexia del 50% o más. Siempre persiguiendo una delgadez absoluta, que nunca llega a ser suficiente, dado que se sufre un pánico irremisible al aumento, o simplemente a disponer de un peso normal, IMC de 18 a 25, puesto que se sufre de una imagen del mismo cuerpo (como reflejo del estado de la mente) absolutamente distorsionada.
Habitualmente la persona enferma practica los dos tipos de comportamientos combinando la restricción con la evacuación.
También hay que recordar que se dan diferentes grados de TCA, de más a menos intensidad según sea la necesidad de la persona enferma a desarrollar defensas y en qué medida.
Cada grado dispone de sus estadios de desarrollo y es diferente el inicio de la patología de cuando ya está cronificada. A medida que progresa, las defensas están más enrocadas. La persona se siente menos enferma, la negación se intensifica, se dan procesos adaptativos tanto físicos como psíquicos y el conjunto de defensas y TCA pasan a formar parte de la personalidad.
Se dan casos extremos en que la/el paciente siente deseo, quiere morir, no pueden tolerar la existencia y se van fundiendo hasta morir.
En el ámbito sexual, las/los adolescentes no sienten deseo de crecer ni de desarrollarse sexualmente. Las pacientes femeninas detestan la menstruación y la idea de la reproducción.
Es por todo lo descrito que, si el inicio del TCA se da en la infancia, pubertad o adolescencia, es muy importante poder detectar y efectuar un seguimiento cuidadoso y recibir diagnóstico y tratamiento cuanto antes mejor y adecuado a la circunstancia, personal y grupal.
El tratamiento no puede ser nunca desde una sola vertiente terapéutica, sino desde un equipo pluridisciplinar: psicología, psiquiatría, medicina de familia, dietética, enfermería, fisioterapia, etc. con el acompañamiento esencial de la familia o personas cuidadoras.
Hay que tener presente que en la mayoría de casos la AN, anorexia nerviosa, proviene de una bulimia, y es un intento de curarla. Una bulimia que se acostumbra a gestar en la primera o segunda infancia, estadios de desarrollo en qué se ha comido de manera desproporcionada a causa de diferentes razones: cultura familiar, comer compulsivamente por ansiedad, por problemas psíquicos, unidos a la promoción perversa que se da en las redes de la comida basura y de los modelos de consumo, ¡y a la vez de la imagen del cuerpo y la inducción a la delgadez…! Toda una locura que jóvenes y adolescentes no pueden gestionar.
Si bien es cierto que esta sintomatología que tanto nos afecta emocionalmente, angustia y preocupa sobre manera a todos los acompañantes terapéuticos y familiares, y a la vez tan difícil de ser modificada, a veces frente al riesgo vital del paciente, hay que actuar con emergencia nutriendo un cuerpo que parece que se quiere dejar morir (puesto que la preservación de la vida es un acto primordial por todos los que trabajamos en el mundo de la asistencia) también es bien cierto que no llegarían a ninguna parte si tan solo nos quedáramos con la idea de alimentar un cuerpo. Si tenemos por objetivo preservar la existencia de un ser humano, es del todo necesario tratarlo contemplándolo de manera integral y asistiéndolo como tal, con todas las herramientas al alcance.
En este contexto, una herramienta primordial que nos hace y nos distingue como humanos es “la palabra”. Dialogar, escuchar, para poder entender en profundidad y empatizar con la persona enferma.
Los tratamientos acostumbran a ser individualizados y/o terapias grupales. A menudo se combina los dos modelos. Se ha podido observar que esta combinación está teniendo resultados satisfactorios y prácticos.
Si una cosa ha quedado clara en el ámbito clínico es el fracaso de determinados tratamientos que pretenden “engordar” a la persona anoréxica. Se da a menudo en algunos centros de entrenamiento. Pretenden cambiar la conducta alimentaria desde fuera, imponiendo a las/los internados con la práctica “pulse/castigo”, la ingesta de alimentos indiscriminados, a menudo nada saludables, como por ejemplo bollería y embutidos, dulces de baja calidad, margarina, todo aquello que ellas/ellos detestan, para “reeducar”, alegan. También con una carga calórica/día que la persona enferma no tolera y recurre de nuevo al vómito. Los círculos patológicos se van cerrando.
Una cosa seria nutrir a través de alimentos adecuados y básicamente saludables, y respetando los tiempos de la persona que se recupera, y la otra muy diferente engordar con comida industrial, que además da la sensación de querer “castigar por todo aquello que te has hecho y has hecho a los que te rodean”. Prácticas dudosas que infantilizan a las/los enfermos y refuerzan la patología. A menudo provienen de una respuesta poco profesional a las emociones intensas que indiscutiblemente las personas anoréxicas promueven en su entorno.
Hay que mencionar que en esta patología confluyen factores personales genéticos: biología, temperamento innato, que junto con los factores ambientales que tienen hoy un peso considerable (experiencias relacionales tempranas, circunstancias vitales, familiares y sociales, salud o enfermedad), acontecerá en un carácter, siempre móvil, que no es más que el conjunto de defensas que el ser humano va construyendo para mantener la misma integridad, vivir y sobrevivir.
Dependiendo del tipo de personalidad que todos los factores descritos determinan, los niños y jóvenes restarán más o menos expuestos a los desencadenantes de la enfermedad como, por ejemplo:
• Tendencias sociales.
• Modas
• Marketing
que inducen a patrones determinados de comportamientos, consumo alimentario y hábitos de vida.
Todo ello, combinado con las tecnologías digitales que han conferido una potencia vertiginosa a los desencadenantes ya viralizados.
O a otros desencadenantes externos que acostumbran a afectar emocionalmente en gran medida a los jóvenes y adolescentes como, por ejemplo:
• Conflictos grupales.
• Parejas incipientes
• Separaciones parentales.
• Relaciones escolares.
• Enfermedades o pérdidas de hermanos u otros seres próximos estimados.
• Pérdidas de mascotas.
• Cambios de residencia y pérdida de amistades.
• Acoso escolar o bullying y violencias escolares, etc. y del sistema.
Actualmente es muy frecuente encontrar en las consultas casos de anorexia denominada “político-social” en jóvenes, dado que los desencadenantes son los mencionados. Jóvenes que ya habían logrado su autonomía con una buena situación en el ámbito laboral y profesional, pero lo han perdido y con muchos esfuerzos, no encuentran manera de rehacer la situación. Inician el proceso con un trastorno digestivo, gastritis, intolerancias, distensión abdominal, malas digestiones, van dejando alimentos, comidas…se obsesionan, sufren ansiedad, insomnio. Han caído en una precariedad de recursos que a muchos los conduce a volver al domicilio familiar y a depender de nuevo. En estos momentos es cuando pueden aparecer o despertar conflictos psíquicos que permanecían dormidos, no resueltos…No ven futuro y todo ello los desmoraliza y deprime. Se inicia un TCA.
La personalidad anoréxica a menudo está definida por rasgos muy valiosos y talentosos, en el ámbito personal y social:
• Nivel extraordinario de inteligencia, tanto emocional como pragmática.
• Capacidad de emprender y liderazgo.
• Disciplina.
• Capacidad de trabajo y esfuerzo, voluntad y perseverancia.
• Fidelidad a las mismas creencias y convicciones.
Es por todo esto que cuando consiguen superar el grado destructivo de la enfermedad y llegan a un estado de sus defensas tolerable y estable, pueden y lo hacen, convertir la misma existencia en algo creativo y productivo incluso en ámbitos laborales y profesionales.
Por ejemplo, directivos de empresas, investigadores de innovaciones, altas tecnologías, impulsores de grandes organizaciones solidarias, chefs de grandes restaurantes (a las personas con AN les complace cocinar para los que les rodean y les calma la ansiedad siempre latente, presenciando como los otros comen aquello que ellas /ellos querrían comer y no pueden), personalidades destacadas en el mundo de la cultura y del espectáculo, mundo sanitario y asistencial, artistas, creativos, del mundo de la moda y diseño….entre otras.
De cara al conflicto más interno propongo unas reflexiones basadas en trabajos de expertos profesionales de larga trayectoria en estas patologías, conjuntamente con observaciones de casos fruto de mi experiencia profesional en el mundo asistencial sobre la alimentación.
1-Las/Los pacientes que sufren la patología *anoréxica mental o nerviosa no han podido desarrollar la función simbólica. Su pensamiento en cuanto al alimento y su función es un pensamiento concreto. Parecería que se hubiera quedado en aquella etapa evolutiva donde no se distinguía entre alimento – pecho y persona – madre donadora. Por lo tanto, el alimento está investido en el presente de funciones maternales de manera concreta y más allá de su función de alimentar, relacional, erótica, social, cultural. Es utilizado masivamente al servicio de la auto sensorialidad, para llenar un vacío de la “referencia madre” cuando no está y se intenta recuperar ávidamente. No está porque o bien se ha perdido o bien no ha sido nunca incorporada en su interior como “madre suficientemente buena”.(Winnicott).
Cómo diría Balint, toda esta situación hace pensar que se da en el psiquismo una “falta básica”. Esta falta puede generar un mundo interno frágil que a menudo desemboca en un revestimiento externo de omnipotencia, carácter fuerte, rígido, obsesivo, altamente controlador, frío…Sacados todos ellos típicos de personalidad anoréxica.
2- A consecuencia de la “falta básica” la figura madre -alimento no ha podido acontecer nunca a sujeto (algo diferenciado, separado de mí y pareciendo a mí) y la vinculación con el alimento -objeto es una relación de objeto parcial (cosa a controlar, manipular, utilizar, destruir, desposeyéndolo de sus funciones). (Melania Klein).
Según Winicott es muy importante para el desarrollo de la mente humana qué uso hace la persona de “el objeto – alimento”, puesto que determina la modalidad de vínculo relacional que puede tener la persona.
El proceso evolutivo del ser humano se caracteriza, entre otras cosas, por un continuo tráfico (que comporta una tensión dialéctica entre tendencias regresivas y evolutivas) verso la renuncia del narcisismo, entendiéndose este como el estado de la mente que impide posicionarse frente al mundo con un reconocimiento de la alteridad: la existencia de los otros como seres independientes, diferenciados y a la vez parecidos.
El sentimiento de omnipotencia propio de este aspecto de la personalidad, puede ofrecer a sí mismo una imagen distorsionada del self, tal como se ven las/los pacientes anoréxicos cuando se miran al espejo, puesto que esta visión parece emanar de una auto percepción de su mundo interno.
Del mismo modo, si se siente que se es el mundo, todo es adentro, pierde significado incorporar alimentos de fuera, escuchar, dialogar, recibir conocimientos, más allá de las mismas fronteras, perdiendo así la capacidad de sorprenderos con todas aquellas cosas que no es un mismo, de escuchar la sabiduría, de recibir algo del entorno…igual como las/los pacientes anoréxicos no pueden incorporar alimento proveniente del medio externo, pudiendo llegar a una franca autofagia.
Se encuentra también en el proceso de estos pacientes un déficit en su capacidad de tolerar las frustraciones y el sufrimiento que en parte supone la realidad de que el alimento necesario para su mente, y su cuerpo, se encuentran en algo ajeno. Parecería no haberse podido superar aquella etapa en que para llenarse de mundo, de alimentos, la defensa frente el miedo a la dependencia que comporta la experiencia de la alteridad, llevara inevitablemente hacia un repliegue altamente destructivo, pudiendo llegar en muchos casos a la ya mencionada situación de autofagia.
La pèrdua de gana pot ser un estat transitori causat per una infecció orgànica, un dol o un procés depressiu temporal. En canvi, l’anorèxia nerviosa és una malaltia mental on la persona utilitza el rebuig a l’aliment (el Trastorn del Comportament Alimentari) com a defensa davant d’un sofriment psíquic profund.
Els senyals inclouen una reducció severa de la ingesta calòrica (fins al 10-20% del necessari), evitar carbohidrats i greixos, fer dejunis perllongats, prendre productes «crema greixos» o, paradoxalment, obsessionar-se a cuinar per a la resta de la família sense provar el menjar.
El tractament ha de ser pluridisciplinari, incloent-hi professionals de la psicologia, psiquiatria, medicina de família i dietètica. És fonamental no centrar-se únicament a «engreixar» la persona de manera impositiva, sinó acompanyar-la de forma integral utilitzant la paraula, l’escolta i l’empatia per resoldre el conflicte intern.
Sí, actualment és freqüent l’anomenada anorèxia «polític-social». Es dóna en joves emancipats que, perden la feina, entren en precarietat i es veuen obligats a tornar al domicili familiar. Aquesta situació d’incertesa pot despertar conflictes psíquics no resolts que deriven en un TCA.
Defensor del Asegurado:
Sr. Jaume Solé Riera
Doctor en Derecho, en la especialidad de Derecho Procesal
Profesor titular numerario en la Universidad Pompeu Fabra.
Correo electrónico: [email protected]
