El terme anorèxia (del grec ἄνὄρεξις : no apetit o no desig de menjar) fa referència a la disminució o pèrdua de la sensació de gana. Sovint s’utilitza indistintament el terme anorèxia amb el d’anorèxia nerviosa, tot i que cal fer la distinció donat que hi ha causes diferents per una disminució o pèrdua de la gana, algunes de les quals poden ser passatgeres i no tenir gran significat patològic, i d’altres poden provenir d’una patologia greu i fins i tot conduir a la mort.
Per exemple, l’anorèxia secundària a una infecció pot ser part del mecanisme de resposta normal de fase aguda a la malaltia i de l´intent de recuperació de l’organisme.
L’estat d’anorèxia secundari a un dol o procés posttraumàtic o depressiu quedaria situat a plena normalitat dins del context d’aquests estats.
Es creu que aquests mecanismes resten intervinguts pels mateixos factors que normalment controlen la gana, com els neurotransmissors (serotonina, dopamina, histamina), l’hormona alliberadora de corticotropina, el neuropèptid Y, i l’hormona α-estimulant dels melanòcits.
És molt important aleshores fer una clara distinció entre:
Estats transitoris d’anorèxia secundaris a patologies orgàniques o psíquiques, de la malaltia o entitat patològica descrita als manuals DSM, CIE-10… com a “ANORÈXIA NERVIOSA”
El TCA (trastorn del comportament alimentari) que és com majoritàriament s’expressa la patologia, n´és el símptoma més aparatós i visible. Alhora aquest símptoma és en si patològic (reforça la malaltia) anant de menor a major gravetat, podent conduir a la mort.
Se sap també que el símptoma o TCA constitueix alhora el conjunt de defenses que fa la/el pacient anorèxic com a resposta al drama intern psíquic que pateix.
Tot plegat sempre va encaminat a una pèrdua de pes que a vegades pot arribar a una caquèxia del 50% o més. Sempre perseguint una primor absoluta, que mai no arriba a ser suficient, donat que es pateix un pànic irremissible a l’augment, o simplement a disposar d’un pes normal, IMC de 18 a 25, ja que es pateix d’una imatge del mateix cos (com a reflexa de l’estat de la ment) absolutament distorsionada.
Habitualment la persona malalta practica els dos tipus de comportaments combinant la restricció amb l’evacuació.
També cal recordar que es donen diferents graus de TCA, de més a menys intensitat segons quina sigui la necessitat de la persona malalta de desenvolupar defenses i en quina mesura.
Cada grau disposa dels seus estadis de desenvolupament i és diferent l´inici de la patologia de quan ja està cronificada. A mesura que progressa, les defenses estan més enrocades. La persona se sent menys malalta, la negació s´intensifica, es donen processos adaptatius tan físicament com psíquicament i el conjunt de defenses i TCA passen a formar part de la personalitat.
Es dónen casos extrems en què la/el pacient senten desig, volen morir, no poden tolerar l´existència i es van fonent fins a morir.
En l’àmbit sexual, les/els adolescents no senten desig de créixer ni de desenvolupar-se sexualment. Les pacients femenines detesten la menstruació i la idea de la reproducció.
És per tot això descrit que si l’inici del TCA es dóna a la infància, pubertat o adolescència, és molt important poder detectar i efectuar un seguiment acurat i rebre diagnòstic i tractament com més aviat millor i adient a la circumstància, personal i grupal.
El tractament no pot ser mai des d’una sola vessant terapèutica, sinó des d’un equip pluridisciplinari: psicologia, psiquiatria, medicina de família, dietètica, infermeria, fisioteràpia, etc. amb l’acompanyament essencial de la família o persones cuidadores.
Cal tenir present que en la majoria de casos l’Anorèxia Nerviosa (AN) prové d’una bulímia, i n’és un intent de curar-la. Una bulímia que s’acostuma a gestar a la primera o segona infància, estadis de desenvolupament en què s´ha menjat de manera desproporcionada a causa de diferents raons: cultura familiar, menjar compulsivament per ansietat per problemes psíquics units a la promoció perversa que es dóna a les xarxes del menjar porqueria i dels models de consum i alhora de la imatge del cos i la inducció a la primor…! Tota una bogeria que les/els púbers i adolescents no poden tramitar.
Si bé és cert que aquesta sistematologia que tant ens afecta emocionalment, angoixa i preocupa sobre manera a tots els acompanyants terapèutics i familiars, i alhora tan tossuda a ser modificada, a vegades enfront del risc vital del pacient, cal actuar amb emergència nodrint un cos que sembla es vol deixar morir (ja que la preservació de la vida és un acte primordial per tots els que treballem en el món de l’assistència) també és ben cert que no arribarien enlloc si tan sols ens quedéssim amb la idea d’alimentar un cos. Si el que tenim per objectiu és preservar l’existència d’un ésser humà viu, és del tot necessari tractar-lo contemplant-lo de manera integral i assistint-lo com a tal, amb totes les eines a l’abast.
En aquest context, una eina primordial que ens fa i ens distingeix com a humans és “la paraula”. Dialogar, escoltar, per poder entendre en profunditat i empatitzar amb la persona malalta.
S’acostumen a practicar tractaments individualitzats i/o teràpies grupals. Sovint es combina els dos models. S´ha pogut observar que aquesta combinació està tenint resultats satisfactoris i pràctics.
Si una cosa ha quedat clara a l´àmbit clínic és el fracàs de determinats tractaments que pretenen “engreixar” a la persona anorèxica. Es dóna sovint en alguns centres d´internament. Pretenen canviar la conducta alimentària des de fora, imposant a les/els internats amb la pràctica “premi/càstig”, la ingesta d´aliments indiscriminats, sovint gens saludables, com ara brioixeria i embotits, dolços de baixa qualitat, margarina, tot allò que elles/ells detesten, per “reeducar”, al·leguen. També amb una càrrega calòrica/dia que la persona malalta no tolera i recorre de nou al vòmit. Els cercles patològics es van tancant.
Una cosa seria nodrir a través d´aliments adients i bàsicament saludables, i respectant els temps de la persona que es recupera, i l’altra ben diferent engreixar amb pinso industrial, que a més fa la sensació de voler “castigar per tot allò que t´has fet i has fet als que t´envolten”. Pràctiques dubtoses que infantilitzen a les/els malalts i reforcen la patologia. Sovint provenen d´una resposta poc professional a les emocions intenses que indiscutiblement les persones anorèxiques promouen al seu entorn.
Cal mencionar que en aquesta patologia hi conflueixen factors personals genètics: biologia, temperament innat, que juntament amb els factors ambientals que hi tenen avui un pes considerable (experiències relacionals primerenques, circumstàncies vitals, familiars i socials, salut o malaltia), esdevindrà en un caràcter, sempre mòbil, que no és més que el conjunt de defenses que l’ésser humà va construint per mantenir la mateixa integritat, viure i sobreviure.
Depenent del tipus de personalitat que tots els factors descrits determinen, els infants i joves restaran més o menys exposats als desencadenants de la malaltia com ara:
que indueixen a patrons determinats de comportaments, consum alimentari i hàbits de vida.
Tot plegat, mitjançat per les tecnologies digitals que han conferit una potència vertiginosa als desencadenants ja virtualitzats.
O a altres desencadenants externs que acostumen a afectar emocionalment en gran manera als púbers i adolescents com ara:
Actualment és molt freqüent trobar a les consultes casos d’anorèxia denominada “polític-social” en joves, donat que els desencadenants són els esmentats. Joves que ja havien assolit la seva autonomia amb una bona situació a l´àmbit laboral i professional, però l’han perdut i amb molts esforços, no troben manera de refer la situació. Inicien el procés amb un trastorn digestiu, gastritis, intoleràncies, distensió abdominal, males digestions, van deixant aliments, àpats…s’obsessionen, pateixen ansietat, insomni. Han caigut en una precarietat de recursos que a molts els obliga a retornar al domicili familiar i a dependre de nou. En aquests moments és quan poden aparèixer o despertar conflictes psíquics que romanien adormits, no resolts…No veuen futur i tot plegat els desmoralitza i deprimeix. S’inicia un TCA.
La personalitat anorèxica sovint disposa de trets molt valuosos i talentosos, a l’àmbit personal i social:
És per tot això que quan aconsegueixen superar un grau destructiu de la malaltia i arriben a un estadi de les seves defenses tolerable i estable, poden i ho fan, convertir la mateixa existència en quelcom creatiu i productiu fins i tot a àmbits laborals i professionals.
Per exemple, directius d´empresa, investigadors d´innovacions, altes tecnologies, impulsors de grans organitzacions solidàries, chefs de grans restaurants (a les persones amb AN els complau cuinar per als que els envolten i els hi calma l´ansietat sempre latent presenciant com els altres mengen allò que elles /ells voldrien menjar i no poden), personalitats destacades al món de la cultura i espectacles, món sanitari i assistencial, artistes creatius al món de la moda i disseny….entre d´altres.
De cara al conflicte més intern proposo unes reflexions basades en treballs d’experts professionals de llarga trajectòria dedicats a l`àmbit de les dites patologies, conjuntament amb observacions de casos fruit de la meva experiència professional al món assistencial alimentari.
Segons Winicott és molt important pel desenvolupament de la ment humana quin ús fa la persona de “l’objecte – aliment”, ja que determina la modalitat de vincle relacional que pot tenir la persona.
El procés evolutiu de l’ésser humà es caracteritza, entre altres coses, per un continu trànsit (que comporta una tensió dialèctica entre tendències regressives i evolutives) vers la renúncia del narcisisme, entenent-se aquest com l’estat de la ment que impedeix posicionar-se enfront el món amb un reconeixement de l’alteritat: l’existència dels altres com a éssers independents, diferenciats i alhora semblants.
El sentiment d’omnipotència propi d’aquest aspecte de la personalitat, pot oferir a si mateix una imatge distorsionada del self, tal com es veuen les/els pacients anorèxics quan es miren al mirall, ja que aquesta visió sembla emanar d’un auto percepció del seu món intern.
De la mateixa manera, si se sent que hom és el món, tot és a dins, perd significat incorporar aliments de fora, escoltar, dialogar, rebre coneixements, més enllà de les mateixes fronteres, perdent així la capacitat de sorprendre-us amb totes aquelles coses que no és un mateix, d’escoltar la saviesa, de rebre quelcom de l’entorn…igual com les/els pacients anorèxics no poden incorporar aliment provinent del medi extern, podent arribar a una franca autofàgia.
Es troba també en el procés d’aquests pacients un dèficit en la seva capacitat de tolerar les frustracions i el sofriment que en part suposa la realitat de què l’aliment necessari per a la seva ment, i el seu cos, es troben en quelcom aliè. Semblaria no haver-se pogut superar aquella etapa en què per a omplir-se de món, d’aliments, la defensa enfront la por a la dependència que comporta l’experiència de l´alteritat, portés inevitablement cap a un replegament altament destructiu, podent arribar en molts casos a la ja mencionada situació d’autofàgia.
Per Pilar Betriu, dietista i nutricionista del Centre Mèdic Atlàntida
La pèrdua de gana pot ser un estat transitori causat per una infecció orgànica, un dol o un procés depressiu temporal. En canvi, l’anorèxia nerviosa és una malaltia mental on la persona utilitza el rebuig a l’aliment (el Trastorn del Comportament Alimentari) com a defensa davant d’un sofriment psíquic profund.
Els senyals inclouen una reducció severa de la ingesta calòrica (fins al 10-20% del necessari), evitar carbohidrats i greixos, fer dejunis perllongats, prendre productes “crema greixos” o, paradoxalment, obsessionar-se a cuinar per a la resta de la família sense provar el menjar.
El tractament ha de ser pluridisciplinari, incloent-hi professionals de la psicologia, psiquiatria, medicina de família i dietètica. És fonamental no centrar-se únicament a “engreixar” la persona de manera impositiva, sinó acompanyar-la de forma integral utilitzant la paraula, l’escolta i l’empatia per resoldre el conflicte intern.
Sí, actualment és freqüent l’anomenada anorèxia “polític-social”. Es dóna en joves emancipats que, perden la feina, entren en precarietat i es veuen obligats a tornar al domicili familiar. Aquesta situació d’incertesa pot despertar conflictes psíquics no resolts que deriven en un TCA.
Defensor de l’assegurat:
Sr. Jaume Solé Riera
Doctor en Dret, en l’especialitat de Dret Processal
Professor titular numerari a la Universitat Pompeu Fabra.
Correu electrònic: [email protected]
